کمتر کسی (خصوصاً خانم‌های سنین باروری و کودکان) وجود دارد که حداقل در بازه‌ای مجبور به استفاده از انواع مکمل‌های خوراکی آهن نشده باشد و از عوارض متعدد آن اذیت نشده باشد.
یکی از پرمصرف‌ترین داروهای موجود در سبد دارویی است و به فرم‌های قرص، کپسول، قطره، شربت و فرم‌های تزریقی وریدی وجود دارد.
کم‌خونی ناشی از فقر آهن شایع است. خود فقر آهن از آن بسیار شایع‌تر. در واقع، کم‌خونی از عواقب دیررس فقر آهن بوده و اصطلاح iron deficiency without anemia مدتی است رواج یافته است.
باید حواسمان باشد که فقر آهن می‌تواند اندکس‌های آزمایش شمارش سلول‌های خونی (CBC) را تغییر بدهد ولی آن زمان دیگر کار از کار گذشته و مدت‌هاست زندگی فرد تحت تأثیر این کمبود قرار گرفته و ما دیر کشفش کرده‌ایم.
برای همین برای درخواست پروفایل کامل آهن تردید نکنیم، چرا بسیاری از افرادی که فقر آهن دارند، همه‌ی اندکس‌های CBC آن‌ها طبیعی است یا تغییرات مختصری دارد که یافتن آن نیازمند تفسیر هیستوگرام است.
قبل از تجویز آهن
همیشه باید این موضوع را در ذهن داشته باشیم که فقر آهن یک تشخیص حد واسط است. نمی‌توانیم به سادگی بگوییم فردی مبتلا به فقر آهن است یا آنمی فقر آهن دارد. در کنار شروع درمان، باید و باید علت آن را پیدا کنیم.
تشخیص آن با دیدن اندکس‌های خونی و پروفایل آهن ساده است و تجویز قرص آهن از آن هم ساده‌تر. اما این تشخیص علت آن است که زمان‌بر بوده و مهم‌ترین جزء درمان است.
باید همیشه یک «چرا» در پس ذهنمان داشته باشیم و هر فقر آهنی را به کمبودهای تغذیه‌ای (nutritional deficiency) ربط ندهیم.
حتماً به نشانه‌هایی که ما را به سمت علت سوق می‌دهند دقت مضاعف کنیم.
مثلاً اگر آقا یا خانمی در سنین یائسگی دچار فقر آهن است، یک پاتولوژی در لوله‌ی گوارشی دارد، مگر خلاف آن ثابت شود. این پاتولوژی لزوماً سرطان نیست. ممکن است زخم معده/دوازده غیر سرطانی باشد. اما مهم است دنبالش بگردیم. این قوانین مرتبه دو از خطاهای شناختی جلوگیری می‌کند. لذا همیشه بررسی‌های بیشتری لازم است.
از طرفی شرایطی (setting) که بیمار را می‌بینم و بیماری‌های زمینه‌ای او هم بسیار اهمیت دارد. پس موارد زیر را هم که در انتخاب روش جایگزینی آهن تأثیر بسزایی دارد، در نظر داشته باشیم:
- آنمی بیماری چقدر شدید است؟ آیا تهدید‌کننده‌ی حیات یا ارگان است؟ مثلاً بیماری ایسکمیک قلبی داشته که این آنمی روی آن اثر خواهد گذاشت؟
- سن بیمار
- وضعیت بارداری
- بیماری‌های زمینه‌ای مثل بیماری التهابی روده، اختلالات سوءجذب، نارسایی کلیه، نارسایی قلب
- مصرف داروهای همزمان مثل مکمل‌های کلسیم، داروهای مهارکننده پمپ پروتونی (پنتوپرازول و امپرازول)
پس ادامه‌ی این نوشته را با این پیش‌فرض بخوانید که بیمار را از جهت علت (آنمی) فقر آهن بررسی کرده‌اید و رفع آن را هم مد نظر دارید و در کنار اصلاح علت زمینه‌ای، اصلاح فقر آهن را نیز انجام می‌دهید.
مثلاً اگر فردی به دلیل خونریزی گوارشی دچار فقر آهن شده است، علاوه بر یافتن پاتولوژی ایجاد‌کننده‌ی خونریزی و بررسی آن (مثلاً رزکشن پولیپ روده و بررسی پاتولوژیک)، جایگزینی آهن را هم انجام می‌دهیم.
آهن خوراکی یا تزریقی
یکی از مسائل مهم در مصرف بسیاری از داروها، Poor Adherence است. معمولاً اکثر افراد به دلیل تجربه‌های ناخوشایند قبلی که از مصرف آهن خوراکی دارند، قرص‌ها را منظم مصرف نمی‌کنند.
لذا باید در مورد این مسئله‌ی مهم با مراجعه‌کنندگان به طور صریح صحبت کنیم. اگر قبلاً هم قرص آهن برایشان تجویز شده ولی به هر دلیلی نمی‌تواند تحمل کند، آهن وریدی را برایشان در نظر داشته باشیم.
در شرایط زیر بهتر است آهن وریدی تجویز شود:
- نداشتن تحمل گوارشی بدلیل عوارضی مثل یبوست
- افراد مسن
- سه‌ماهه دوم و سوم بارداری که نیازهای مادر و جنین با آهن خوراکی به خوبی جایگزین نمی‌شود
- میزان خونریزی زیاد (مثلاً در خونریزی‌های شدید رحمی) که میزان آهن از دست رفته را نمی‌توان به راحتی از طریق خوراکی جایگزین کرد
- آنمی شدید فقر آهن که فرد شرایط همودینامیک پایداری دارد و تمایلی به تزریق خون هم ندارد
- بیماری التهابی روده که قرص آهن ممنوع است.
- سندرم‌های سوءجذب مثل سلیاک یا بیماری ویپل.
بسیاری از بیماران ممکن است تصورات نادرستی از تزریق آهن داشته باشند. با فرم‌های قدیمی آهن تزریقی، واکنش‌های ازدیاد حساسیت زیادی دیده می‌شد و همین باعث کاهش رغبت به تجویز آن‌ها می‌شد و بیماران نیز از تزریق آن اجتناب می‌کردند.
اما با فرمولاسیون‌های جدید آهن تزریقی، عوارض این‌چنینی بسیار کمتری گزارش شده و ایمن هستند. همچنین تزریق آن‌ها بسیار ساده بوده و در مدت زمان کوتاهی کمبود بیمار را رفع می‌کنند، ذخیره‌ی قابل توجهی برایش تامین می‌کنند و هم او را از عوارض متعدد گوارشی آهن خوراکی نجات می‌دهند.
از این جهت همیشه این گزینه را به بیماران توصیه کنیم.
میزان و نحوه مصرف قرص آهن
انواع قرص آهن با دوزهای بسیار متنوعی در بازار دارویی موجود است. بحث در مورد انواع فرمولاسیون‌های آهن (فروس سولفات، فروس گلوکونات، فروس فومارات و …) از اهداف این نوشته نیست.
فقط همین را بدانید که روند توصیه‌ها در مورد میزان تجویز آهن به سمت دوزهای پایین‌تر و حتی با فواصل یک روز در میان است.
همین الان اگر فصل آنمی فقر آهن را از ویرایش ۲۱ هریسون به صورت اجمالی نگاهی بیاندازید، میزان جایگزینی آهن را تا ۲۰۰ میلی‌گرم آهن المنتال روزانه نوشته است. تحمل گوارشی این میزان از آهن بسیار دشوار است.
هنوز هم هستند پزشکان فراوانی که این دوز را تجویز می‌کنند، اما آپتودیت از چند سال پیش و هریسون ویرایش ۲۲، این نحوه تجویز را تغییر داده‌اند.
بهترین شیوه برای جذب آهن، یک روز در میان، یک عدد قرص، با یک فنجان آب پرتقال – نه دوز فارماکولوژیک ویتامین سی – است. به عبارت دیگر، بهترین رژیم درمانی، یک قرص آهن + ویتامین سی طبیعی، به صورت یک روز در میان است.
تأثیر این میزان کمتر از دوزهای بالاتر نیست و خیلی راحت‌تر تحمل می‌شوند. علت این موضوع، تأثیر دوزهای بالا بر هپسیدین است.
قرص آهن را باید با معد‌ه‌ی خالی با آب یا آبمیوه مصرف کرد.
در صورت اجبار به مصرف با غذا، مصرف با غذاهای حاوی پروتئین گوشتی (گوشت گاو یا ماهی) باعث افزایش جذب آن می‌شود.
فرم‌های آهسته-رهش را نباید له کرد یا جوید.
عوارض آهن خوراکی
برجسته‌ترین عوارض آهن خوراکی عوارض متعدد گوارشی است که خیلی از اوقات موجب مصرف نامنظم و گاهی قطع مصرف می‌شود
حدود ۳۰ تا ۵۰٪ بیماران دچار این عوارض می‌شوند و شامل درد شکم، تهوع، استفراغ، یبوست و تیره شدن مدفوع است. از این رو ترجیحمان این است که از دوزهای پایین‌تر و فرم‌های آهسته-رهش استفاده کنیم.
پس لازم است همواره به بیمار در مورد این علامت‌ها و انتظاری که باید از قرص آهن داشته باشد، توضیح بدهیم. همچنین اگر تحمل آن فرمولاسیون سخت است، از دیگر فرم‌های با دوز آهن المنتال پایین‌تر استفاده کنیم.
دقت کنیم که دوز بالای آهن، عوارض گوارشی متعددی بر میکروبیوم روده می‌گذارد و به همین علت دیگر توصیه نمی‌شود.
تداخلات دارویی
حواسمان به داروها و موادی که جذب آهن را کاهش می‌دهند باشد.
قرص را نباید با شیر یا محصولات بر پایه‌ی شیر استفاده کرد. همچنین کلسیم و فیبر هم جذب آن را کاهش می‌دهند.
قرص آهن را پس با قرص مکمل دیگری مصرف نکنیم.
همچنین آهن با لووتیروکسین نیز تداخل دارد.
داروهای کاهنده اسید مثل پنتوپرازول نیز می‌توانند بر جذب آهن – مخصوصاً قرص و کپسول و نه فرم شربت و قطره – اثر بگذارند.
بسیاری از مواد با جذب آهن تداخل ایجاد می‌کنند. مثلاً چای جذب قرص آهن را تا ۹۰٪ کاهش می‌دهد. این عدد برای قهوه حدود ۶۰٪ است. لذا قبل و بعد مصرف قرص آهن نباید چای یا قهوه نوشید.
مصرف در بارداری
بدلیل تغییرات هورمونی در بارداری حرکات روده کند شده و تعداد قابل توجهی از خانم‌های باردار، دچار یبوست می‌شوند.
از طرفی تهوع و استفراغ نیز خصوصاً در سه‌ماهه‌ی اول بسیار شایع است و باعث می‌شود بیماران قرص‌های آهن را به خوبی تحمل نکنند.
برای همین بهتر است افراد در سنین بارداری را قبل از بارداری از نظر فقر آهن بررسی و درمان کرد.
همچنین بهتر است از دوزهای پایین‌تر آهن و فرم‌های آهسته‌رهش استفاده کنیم.
اگر فقر آهن شدید باشد و بیمار قرص آهن را به خوبی تحمل نکند، می‌توان تزریق آهن را در نظر داشت. تزریق آهن در سه‌ماهه‌ی دوم و سوم ایمن است.
ارزیابی پاسخ به درمان
پاسخ به درمان را می‌شود در فواصل مختلفی از شروع درمان، به روش‌های مختلف، ارزیابی کرد.
فقر آهن به جز کم‌خونی، با عوارض دیگری نیز همراه است.
مثلاً انتظار می‌رود با مصرف چند روزه آهن، علائمی مثل پاگوفاژیا (پیکا برای یخ) برطرف شوند و همچنین مغز استخوان هم با تولید رتیکولوسیتوز پاسخ مناسبی به آهن داشته باشد.
معمولاً ظرف چند روز بیماران احساس بهتری داشته و اصطلاحاً به‌زیستی (well-being) آن‌ها ارتقا می‌یابد.
اگر بیماران علائم سندرم پای بی‌قرار داشته‌اند، معمولاً ظرف ۷۲ ساعت این علائم تقریباً به طور کامل از بین می‌روند.
غلظت هموگلوبین (اگر آنمی از قبل وجود داشته باشد) آهسته‌تر اصلاح می‌شود. معمولاً ظرف یک تا دو هفته تغییرات آن ملموس شده و ظرف سه هفته حدود ۲ گرم در دسی‌لیتر افزایش می‌یابد. عدد هموگلوبین ظرف ۶ تا ۸ هفته از مصرف خوراکی آهن به حد نرمال برمی‌گردد.
بیمار باید دو هفته بعد از شروع جایگزینی آهن مجدداً از نظر تحمل دارو، پاسخ بالینی و همچنین یک آزمایش CBC و رتیکولوسیت ارزیابی شود.
از طرفی از بررسی علت زمینه‌ای ایجاد فقر آهن مطمئن شویم (مثلاً فالوآپ کولونوسکوپی را از او بپرسیم).