متفورمین از فرزندان فنفورمین بود و چون از راه متیله کردن آن به دست آمد، نامش را متفورمین (متیل + فورمین) گذاشتند. دارویی که به علت اثربخشی بی‌نظیر در دیابت و چند بیماری دیگر و قیمت ارزان، از پرکاربردترین داروهای ما است.
آن‌قدر که متفورمین از رتبه‌های نخست را از نظر تعداد در پرفروش‌ترین داروهای ایرانی دارد. در سال ۱۴۰۳، بیش از دو میلیارد و دویست عدد متفورمین، در کشور فروخته شد (+).
در ادامه چند نکته را در موردش با هم مرور می‌کنیم.
متفورمین داروی لاغری نیست
در حال حاضر، متفورمین هم همانند امپاگلیفلوزین برای دیابت نوع دو است. در چند حالت انگشت‌شمار دیگر نیز کاربرد دارد.
اما متفورمین داروی لاغری نیست.
در بین داروهای دیابت، متفورمین کاهش وزن مختصری (حدود یک تا دو کیلوگرم) می‌دهد و انتخاب خوبی برای افراد با اضافه وزن است.
با این وجود، صرف استفاده از آن به عنوان داروی لاغرکننده در فرد غیردیابتی و دیابتی، انتخاب عاقلانه‌ای نیست. داروهای بهتری برای لاغر شدن در کشور در دسترس است.
آزمایش مهم قبل از شروع متفورمین
مهم‌ترین اقدام در فردی که متفورمین می‌خورد، بررسی وضعیت عملکرد کلیه است. بدین منظور، از کراتینین استفاده می‌کنیم تا بتوانیم تخمینی از GFR داشته باشیم. دقت کنید که در این‌جا برای متفورمین از indexed eGFR استفاده می‌کنیم – یعنی نیاز نیست بر اساس قد و وزن فرد، GFR را کاملاً برای هیکل او تطبیق بدهیم. به بیان دیگر نیازی نیست که non-indexed eGFR را محاسبه کنیم.
نگاه به واحدها به ما کمک می‌کند. Indexed eGFR استانداردسازی شده برای همه است و در اصل برای تعریف CKD استفاده می‌شود. در انتهای واحد آن به ازای سطح بدن وجود دارد و واحدش این‌گونه است: ml/min/1.73 m2.
پس، قبل از شروع متفورمین کراتینین را می‌خواهیم که بتوانیم Indexed eGFR را محاسبه کنیم. می‌توانید از محاسبه‌گر NKF برای GFR کمک بگیرید. برای ایندکس کردن، در قسمت Adjust for body surface area، نه را انتخاب بکنید.
علاوه بر وضع کلیه، از وضعیت کبد نیز باید خبردار بشویم و حداقل، آنزیم‌های کبدی را درخواست بدهیم. ممکن است آنزیم‌ها ما را به سمت کبد چرب ببرد. کبد چرب در دیابت بسیار شایع است. و البته وجود کبد چرب منعی برای مصرف متفورمین نیست.
اما سیروز جبران‌نشده، منع مصرف متفورمین دارد. آنزیم‌های مختل یا پلاکت پایین، باید این شک را در ما به وجود آورد که ممکن است فرد سیروز داشته باشد و از این نظر بررسی شود.
هم‌چنین بهتر است سطح ویتامین بی ۱۲ را نیز چک بکنیم.
زیرا متفورمین منجر به کاهش سطح ویتامین بی ۱۲ شده و نیاز است سطح آن سالانه چک شود. در نتیجه داشتن عدد پایه، کمک‌کننده است.
خطرناک‌ترین عارضه متفورمین: اسیدوز لاکتیک
از آن‌جایی که خطرناک‌ترین عارضه متفورمین، اسیدوز لاکتیک هست، هر کسی که در خطر اسیدوز لاکتیک قرار دارد، نباید متفورمین استفاده بکند:
- نارسایی کلیه به گونه‌ای که eGFR کمتر از ۳۰ باشد (مصرف دارو تنها در صورت eGFR ≥30 ml/min/1.73 m2).
- بیماری شدید کبدی (اگر Child-Pugh او C شود) یا بیماری فعال کبدی داشته باشد (مثلاً اکنون هپاتیت حاد گرفته است).
- مصرف زیاد و مکر الکل داشته باشد (active alcohol abuse).
- نارسایی قلبی جبران نشده یا نارسایی حاد قلبی داشته باشد (زیرا در خطر ایسکمی بافتی است).
- در شرایط کاهش خونرسانی بافتی به علت سپسیس یا دلیلی دیگر باشد.
شایع‌ترین عارضه متفورمین: عوارض گوارشی
هر چقدر اسیدوز لاکتیک نادر است، در عوض بسیاری از افراد، عوارض گوارشی را تجربه می‌کنند. عوارضی که می‌تواند آن‌قدر شدید باشد فرد را از این دارو، بیزار بکند.
عوارض گوارشی آن شامل طعم فلزی در دهان، بی‌اشتهایی، تهوع، مدفوع شل، اسهال و حس ناخوشایند شکمی و درد شکم است.
این عوارض معمولاً در شروع دارو وجود دارد و موقت هستند. اما ممکن است سال‌ها پس از مصرف نیز خود را نشان بدهند.
برای کاهش عوارض گوارشی در شروع دارو، پنج شرط را حتماً رعایت بکنیم:
- شروع متفورمین با دوز کم باشد. یعنی یک قرص ۵۰۰ میلی‌گرمی یک بار در روز. شروع اثر کاستن قند خون متفورمین – با هر دوزی هم که شروع شود – سریع نیست. پس عجله نکنیم و بیمار را از دارو، بیزار.
- حتماً به بیمار بگوییم که دارو را با غذا مصرف بکند.
- در صورت عدم تحمل داروی immediate-release، می‌توان داروی extended-release را امتحان کرد.
- به شکل هفتگی دوز دارو را ۵۰۰ میلی‌گرم افزایش بدهیم تا به ماکسیمم دوز مجاز برسیم.
- پس از افزایش دوز، دارو را در دو تا سه وعده تقسیم بکنیم (معمولاً دو).
اگر در حین مصرف دارو، عوارض گوارشی به وجود آمد، metformin holiday می‌دهیم.
یعنی دارو را موقتاً قطع می‌کنیم. اگر علائم گوارشی برطرف شد، می‌دانیم که به خاطر متفورمین بوده و سپس دارو را با دوز کمتر و تیتره کردن آهسته دوز تا ماکسیمم، شروع می‌کنیم. می‌توان از فرمول‌های آهسته رهش نیز استفاده کرد.
حداکثر دوز مجاز متفورمین
پس از محاسبه‌ی indexed eGFR، در صورتی که عدد آن ۴۵ و به بالا باشد، می‌توانیم تا ۲ گرم الی ۲/۵ گرم در روز از متفورمین استفاده کنیم. برای تقریباً عمده‌ی افراد تفاوت محسوسی بین دوز ۲ و ۲/۵ گرم در روز وجود ندارد. پس در سطح توصیه‌های عمومی، همان دوز ۲ گرم در روز را حداکثر دوز در نظر بگیریم.
در صورتی که عدد eGFR بین ۳۰ تا ۴۵ باشد، حداکثر یک گرم در روز متفورمین بدهیم.
و در صورتی که eGFR کمتر از ۳۰ باشد، متفورمین را قطع بکنیم.
فراموش کردن یک دوز متفورمین
باید به بیمارمان بگوییم که در صورت فراموش کردن یک دوز، با دوز بعدی، دو عدد دارو مصرف نکند. این‌کار ممکن است عوارض گوارشی را تشدید کند.
پس، در صورت فراموش کردن، کاری نیاز نیست و به برنامه روتین مصرف متفورمین ادامه بدهد.