تیروئیدِ حدود ۱۵ تا ۲۰ گرمی ما، هورمون‌های T₃ و T₄ را، پس از تحریک توسط Thyroid Stimulating Hormone یا TSH تولید و ترشح می‌کند.

در مناطقی که کمبود ید ندارند، مثل کشور ما، بیماری هاشیموتو باعث بیشترین علت آسیب تیروئید و کاهش هورمون‌های آن است و متعاقباً متابولیسم پایه بدن کاهش می‌یابد که به آن کم کاری تیروئید یا هایپوتروئیدی می‌گوییم.

در این شرایط برای بیماران جایگزینی هورمون (hormone replacement) را عمدتاً با T₄ انجام می‌دهیم.

در نوشته‌ی مربوط به کورتیکواستروئید‌ها مختصراً به ساخت تیروکسین نیز اشاره کردیم که اولین بار ادوراد کِندال که مسئول بخش بیوشیمی مایو کلینیک بود، توانست پس از کار با حدود سه هزار کیلوگرم تیروئید خوک، اولین نفری باشد که هورمون تیروکسین را کریستالیزه می‌کند.

با اینکه کندال دوست داشت بتواند تیروکسین را بسازد، اما در این کار موفق نبود تا اینکه در سال ۱۹۲۷، دو دانشمند بریتانیایی به نام‌های کارلس هرینگتون و جورج بارگر موفق به انجام این کار شدند.

هم اکنون ما فرم سنتتیک تیروکسین یا همان لووتیروکسین (Levothyroxine یا LT4) را به صورت گسترده در بالین استفاده می‌کنیم.

البته احتمال دیده‌اید که روی بسته‌های دارو می‌نویسند: لووتیروکسین سدیم. به این دلیل است که نمک آن از نوع لووتیروکسین سدیم است تا جذب گوارشی‌اش بیشتر بشود.

این دارو به صورت قرص (tablet) و با دوزهای ۲۵، ۵۰، ۷۵، ۱۰۰ و ۱۵۰ میکروگرم موجود است. البته دوزی که بیشتر در داروخونه‌ها موجود است دوز ۱۰۰ آن و گاهی دوز ۵۰ است.

البته فرم‌های soft-gel و شربت نیز تولید شده‌اند که در بازار دارویی ایران به شکل رایج موجود نیستند. برای همین در نوزادان و کودکان که نمی‌توانند قرص بخورند، آن را به آب ترکیب کرده و به آن‌ها می‌دهیم.

لووتیروکسین نام‌های تجاری یوتیروکس (تولید شرکت Merck که اکتوورکو آن را وارد کرده و بیماران عمدتاً با نام قرص تیروئید خارجی به آن اشاره می‌کنند)، لووکسین (تولید شرکت ایران‌ هورمون که با قرص پشت قرمز نیز به آن اشاره می‌کنند) و یوتید، در سبد دارویی کشورمان موجود است.

قبل از تجویز لووتیروکسین

حواسمان باشد که حتماً قبل از شروع درمان هایپوتیروئیدی، مطمئن باشیم بالا بودن TSH خصوصاً زمانی که فرد علائم واضحی از هایپوتیروئیدی ندارد، به صورت پایدار (sustained) باشد. لذا قبل از شروع درمان حتماً تست‌های تیروئیدی را به فاصله‌ی سه ماه تکرار کنیم. البته شرایط حاملگی استثنا است و بلافاصله اقدام تشخیصی/درمانی انجام می‌دهیم.

هم‌چنین باید حواسمان باشد که این افزایش TSH به خاطر بیماری آدیسون نباشد.

در افراد مسن یا با بیماری قلبی با احتیاط بیشتر و با دوزهای پایین‌تری دارو را شروع کنیم. در صورت نیاز به افزایش دوز نیز این افزایش‌ را آهسته انجام بدهیم. این افراد مستعد فیبریلاسیون دهلیزی و کاهش تراکم استخوان هستند.

توصیه کنیم بیمار همواره لووتیروکسین تولیدی یک شرکت واحد را تهیه کند. مثلاً اگر همواره از لووکسین تولیدی شرکت ایران هورمون استفاده می‌کند، همواره همان را تهیه کند.

فراهمی زیستی (bioavailability) لووتیروکسین تولیدی شرکت‌های مختلف با یکدیگر متفاوت است. برای همین اگر به دلیل کمبود‌های بازار دارویی مجبور به تهیه دارو با نام تجاری دیگری شد، حتماً آزمایش TSH خود را دو ماه بعد تکرار کند.

ارزیابی پاسخ به درمان

بعد از شروع درمان، سطح TSH را دو ماه بعد اندازه می‌گیریم، نه زودتر. هربار که میزان دارو را افزایش دادیم، باز هم باید سطح TSH دو ماه بعد اندازه‌گیری شود.

چرا دو ماه؟ چون برای اینکه سطح خونی یک دارو به حد پایداری برسد، باید حداقل ۴ تا ۶ نیمه‌عمر از آن بگذرد. و با توجه به نیمه عمر حدود یک هفته‌ای تیروکسین، این زمان برای لووتیروکسین حدود دو ماه است.

برای مانیتور کردن پاسخ به درمان هایپوتیروئیدی اولیه، اندازه‌گیری TSH به تنهایی کافی است و نیازی نیست T4 و T3 را هم درخواست بدهیم؛ مگر این‌که به Compliance پایین درمانی شک داشته باشیم. میزان T4 برای ارزیابی کفایت درمان اصلاً حساس نیست و افراد با خوردن چند روزه‌ی قرص لووتیروکسین به سطح سرمی در محدوده‌ی طبیعی می‌رسند.

تا رسیدن به TSH هدف و تیتراسیون میزان دارو، هر دوماه یکبار و بعد از رسیدن به TSH هدف، اندازه‌گیری سطح آن هر ۶ ماه تا یکسال صورت می‌گیرد.

درست است که TSH با ریتم شبانه‌روزی کمی بالا و پایین می‌شود اما این تغییرات خیلی چشم‌گیر نبوده و در هنگام دادن نمونه‌ی خون لازم نیست فرد حتماً اول صبح یا ناشتا باشد.

اگر فرد علائم واضح کم‌کاری تیروئید را دارد، به او توضیح بدهیم که این علامت‌ها ممکن است ۳ تا ۶ ماه بعد از نرمال شدن سطح TSH ادامه داشته باشند، پس برای رفع آن‌ها حداقل باید ۷-۸ ماه صبر کند.

تداخلات دارویی لووتیروکسین

لووتیروکسین تداخلات دارویی متعددی دارد و شاید لازم باشد در مصرف همزمان با برخی داروها از دوزهای بالاتری استفاده کنیم. این شرایط عبارت‌اند از:

• سوء جذب (مثل بیماری سلیاک، گاستریت ناشی از H. pylori، جراحی روده‌ باریک) باعث کاهش جذب دارو می‌شود.
• داروهای حاوی استروژن یا تحریک‌کننده‌ی افزایش استروژن مثل انواع OCP استروژنی و تاموکسیفن با افزایش میزان Thyroid Binding Globulin یا TBG باعث کاهش جزء آزاد هورمون‌های تیروئیدی می‌شود.
• مصرف همراه با غذا باعث کاهش جذب دارو می‌شود.
• داروهای شایعی که با جذب یا متابولیسم لووتیروکسین تداخل دارند: فروس سولفات، مکمل‌های کلسیم، داروهای ضد تشنج مثل فنی‌توئین و کاربامازپین، آمیودارون، داروهای مهارکننده‌ی پمپ پروتونی (PPI)، آلومینیوم هیدروکسید، ریفامپین و … .

کاهش اسید معده به هر دلیلی مثل مصرف پنتوپروازول یا امپرازول و عفونت با هلیکوباکتر پیلوری باعث می‌شود جذب دارو کاهش یابد. پس اگر فرد مجبور است به صورت مزمن PPI مصرف کند، حتماً سطح TSH را اندازه‌گیری کرده و دوز لووتیروکسین را افزایش دهیم. انداختن فاصله بین PPI و لووتیروکسین روش دقیقی نیست.

بهترین شیوه مصرف لووتیروکسین

لووتیروکسین باید با معده‌ی خالی و با فاصله از غذاها و دیگر داروها مصرف شود. ایده‌آل این است که لووتیروکسین ۳۰ تا ۶۰ دقیقه قبل از صبحانه با یک لیوان آب (و نه شیر و آب‌میوه) مصرف شود.

دقت کنید که در اینجا کلیدی‌ترین پارامتر مصرف با فاصله‌ی مطمئن از وعده‌ی غذایی است و نه مصرف قبل از صبحانه. برای خیلی از افراد فاصله‌ی یکساعته از مصرف قرص تا خوردن صبحانه سخت است، برای همین ممکن است به بعضی‌ها توصیه کنیم قرص خود را با فاصله‌ی بیش از دو ساعته بعد از آخرین وعده‌ی غذایی خود مصرف کنند یا این‌که بین شام و خوابیدن فاصله بگذارند و قرص را بلافاصله قبل از خواب بخورند.

فراموش کردن یک دوز لووتیروکسین

هورمون T4 نیمه‌عمر بالایی دارد. برای همین در صورت فراموش کردن یک دوز دارو، می‌گوییم روز بعد دو قرص به صورت همزمان مصرف کند.

هم‌چنین به دلیل همین نیمه‌عمر بالای دارو، برای کاهش یا افزایش دوز هم، میزان هفتگی آن را محاسبه کرده و بالا و پایین می‌کنیم. مثلاً فردی که روزانه یک قرص ۱۰۰ میکروگرمی لووتیروکسین می‌خورد و TSH بالا دارد، برای بالا بردن دارو، می‌گوییم روز پنج‌شنبه و جمعه به جای یک قرص، یک و نیم قرص مصرف کند.

عوارض لووتیروکسین

اگر لووتیروکسین به صورت درست و با دوز مناسب خود فرد و با در نظر گرفتن شرایط قلبی-عروقی و سن مصرف شود، عارضه‌ جانبی خاصی نخواهد داشت.

البته در کودکان، به شکل بسیار نادر، سودوتومور سربری (pseudotumor cerebri) گزارش شده است. در نتیجه در کودکی که پس از چند ماه مصرف لووتیروکسین دچار سردرد شده است، حتماً معاینه ته چشم انجام بدهیم.

هم‌چنین اگر فرد بیش از حد دارو مصرف کند، ریسک بیماری قلبی عروقی افزایش می‌یابد – مخصوصاً فیبریلاسیون دهلیزی.

در چنین حالتی، ریسک استئوپروز نیز بیشتر می‌شود.

البته ممکن است در شروع مصرف دارو، خصوصاً کسانی که هایپوتروئیدی شدید دارند یا سابقه بیماری‌های قلبی-عروقی یا آریتمی دارند، دچار تپش قلب و تاکی‌کاردی و به صورت نادر دچار تنگی نفس فعالیتی، افزایش فشار نبض و فیبریلاسیون دهلیزی شوند.

به همین دلیل در افراد با سابقه‌ی بیماری-قلبی عروقی و افراد مسن، با احتیاط زیاد و با دوزهای پایین‌تری (۱۲/۵ یا ۲۵ میکروگرم) دارو را شروع می‌کنیم.

مصرف لووتیروکسین در بارداری

جنین برای رشد و متابولیسم خود، به هورمون‌های تیروئیدی مادر وابسته است. به همین دلیل مصرف منظم و دقیق دارو در خانم‌های باردار خصوصاً در سه‌ماهه اول بارداری که ارگانوژنز اتفاق می‌افتد، بسیار مهم است.

فردی که از قبل لووتیروکسین مصرف می‌کند، برای بارداری، TSH را به زیر ۲/۵ می‌رسانیم و هم‌چنین پس از بارداری، دوز لووتیروکسینش را افزایش می‌دهیم.

هم‌چنین هرکسی که هایپوتروئیدی ساب‌کلینکال دارد، در صورتی که قصد بارداری دارد یا باردار است، فارغ از داشتن یا نداشتن علائم هایپوتیروئیدی باید درمان شود.

.